QUEMADURAS EN EL NIÑO

QUEMADURAS EN NIÑOS
Las quemaduras en la población infantil constituyen un serio problema. Aparte del riesgo de morir que tiene el niño quemado, que es mayor que el del adulto7, estas lesiones pueden dejar severas secuelas invalidantes, funcionales y estéticas que causarán desajustes psíquicos, sociales y laborales serios durante toda la vida.

Desde el punto de vista de salud pública, el tratamiento de estas lesiones consume una gran cantidad de recursos durante tiempos que suelen ser prolongados, como se observa con la prevención y manejo de las infecciones luego de la quemadura, así como también en la preparación de la zona injuriada para el injerto, y finalmente, en la cirugía reparadora de las secuelas retráctiles.

Pero tal vez lo más importante, es que se trata de un problema en el cual la prevención juega un rol fundamental


Las quemaduras se encuentran entre las lesiones más graves que puede padecer el ser humano. El manejo y atención del paciente con traumatismos térmicos importantes, causa gran angustia al personal que lo recibe, gran parte de la cual se debe al desconocimiento que se tiene sobre la materia.

Dado que las quemaduras cutáneas constituyen un hallazgo físico tan evidente y que a menudo el niño lucha y se muestra dolorido se obvia con frecuencia la exploración física habitual, error éste, que debe evitarse procediéndose además a la búsqueda de lesiones asociadas, las cuales deberían tratarse lo más pronto posible.

Las quemaduras representan uno de los accidentes más frecuentes a cualquier edad. La primera causa de muerte entre 5 y 9 años son los accidentes producidos en el hogar (caídas, quemaduras e intoxicaciones) y los accidentes de tránsito; en los actuales momentos vemos con preocupación el número de heridos por arma de fuego. Los traumatismos térmicos constituyen la cuarta causa de muerte en menores de 1 año, tornándose en un problema de salud pública, no sólo por el riesgo de muerte que conllevan, sino por las consecuencias orgánicas, psíquicas y sociales que producen, lo que se traduce en una carga social onerosa, siendo accidentes prevenibles mediante medidas de información y educación adecuadas.

La quemadura es una lesión provocada generalmente por un agente físico (fuego, vapor caliente, líquidos calientes, electricidad, productos químicos) que produce o conduce calor destruyendo la piel parcial o totalmente. El daño tisular comienza cuando la temperatura natural alcanza 44ºC y progresa logarítmicamente conforme la temperatura aumenta.

¿Cómo se queman nuestros niños?

Menores de 5 años: Líquidos calientes (agua, ropa, café, teteros) accidente sufrido en el hogar y más específicamente en la cocina y en presencia de adultos.

Mayores de 5 años: Líquidos calientes, pero al comenzar a salir de casa y tener otros juegos se exponen a otros riesgos. Se queman con fuego directo, objetos calientes, electricidad, explosiones y agentes químicos.

Los niños con quemaduras graves deben afrontar multitud de problemas durante su hospitalización inicial tales como: 1) Compromiso de la vía aérea debido al edema, 2) Lesión de la vía aérea inferior por inhalación de humo, 3) Síndrome de distress respiratorio (SDRA), 4) Restricción de la movilidad de la pared torácica debido a constricción provocada por la escara rígida de las quemaduras y el edema subcutáneo, 5) Alteración de la perfusión de un miembro debido a la constricción y edema provocados por una escara 6) Manejo de líquidos y electrólitos, 7) Procedimientos quirúrgicos múltiples con problemas anestésicos en cuanto a control de líquidos, reposición de sangre y regulación de temperatura corporal, 8) Sepsis y uso de múltiples antibióticos en un huésped inmunocomprometido, 9) Crecimiento de gérmenes oportunistas como hongos y virus, 10) Problemas nutricionales debido al hipercatabolismo, 11) Control del dolor, 12) Problemas psicológicos que afectan al paciente y su entorno familiar, 13) Rehabilitación funcional y estética. El presente capítulo versará sobre la atención inmediata del niño quemado, poniendo énfasis en la restitución de la volemia, tocando brevemente muchos de los importantes problemas acabados de mencionar.

Etiología de las Quemaduras

La etiología de las quemaduras es múltiple: sol, llamas, químicas, contacto, electricidad (bajo voltaje: doméstica), eléctrica (alto voltaje), radiación, microondas, aunque la profundidad de la quemadura a menudo está determinada por su causa, esta relación no siempre es constante. Siempre debe pensarse en la posibilidad de maltrato infantil, siendo más frecuentes el descuido o la vigilancia inadecuada (maltrato por omisión) de los niños, que los verdaderos malos tratos intencionados.

Fisiopatología

Desde el punto de vista fisiopatológico las quemaduras térmicas tienen 3 características: daño microvascular, presencia de tejido muerto adherido sobre la quemadura y una gran área destruida ofreciendo una puerta abierta a la infección. La quemadura térmica se considera como una masa tridimensional, el centro coagulado (necrosis), seguida de zona de éstasis (daño microvascular) y por último la zona de hiperemia (vasodilatación).

La zona de coagulación es el área más cercana y más afectada por la exposición térmica como resultado de la enorme temperatura en esta zona, el tejido es inmediatamente y permanentemente coagulada y el flujo sanguíneo cesa hasta cierta profundidad dependiendo de la extensión del contacto térmico.

Rodeando el perímetro de la zona de coagulación está la zona de éstasis donde el calor inicial es insuficiente para causar necrosis tisular inmediata induciendo una disminución gradual de la viabilidad tisular. El perímetro tisular más periférico, la zona de hiperemia muestra vasodilatación en respuesta a estímulos desde las áreas dañadas vecinas, así como por el estímulo térmico.

De particular interés en la lesión dérmica ocurrida secundaria a daño térmico, es la zona de éstasis. Debido a que la necrosis tisular en esta área ocurre gradualmente durante 24-48 horas post-quemadura, el reto del éxito es intervenir en el proceso oclusivo para rescatar el tejido de una muerte inevitable, tal intervención se basa en la premisa de que al tejido parcialmente lesionado es capaz de una recuperación potencial hasta 48 horas post-quemaduras. La respuesta inflamatoria involucrada en el proceso necrótico en la zona de éstasis es la formación de edema con aglutinación progresiva de eritrocitos y plaquetas, adherencia de leucocitos a las paredes de los vasos y los efectos de las sustancias vasoactivas y necrotizantes liberadas después de la quemadura. Inmediatamente posterior al contacto térmico suceden cambios microvasculares tales como vasoconstricción de arteriolas > de 12 micras en 30" con posterior vasodilatación. Dilatación venular 3-4 horas post-quemadura, agregación eritrocitaria inmediata y adherencia de leucocitos a las paredes endoteliales. A los 90 minutos se observan microtrombos plaquetarios y microembolos en 90 minutos a 48 horas, los cuales están ligados a los efectos de éstasis vascular e isquemia debido a los cambios transitorios en el diámetro de los vasos.

El edema posterior a la quemadura térmica es causado por pérdida de líquido desde la sangre a los tejidos extravasculares. La pérdida de fluido ocurre primariamente como resultado de fuerzas osmóticas aumentadas creadas en el tejido dañado y de la permeabilidad aumentada de las proteínas del plasma, siendo implicados varios mediadores endógenos en la producción de la inflamación post-quemadura, produciendo varios eventos cronológicos tales como: liberación de histamina, activación del sistema de cinina-calicreína, y por último la activación del sistema de coagulación y fibrinólisis, todos ellos responsables del edema, aumento de permeabilidad vascular, dilatación capilar, estímulo al dolor y migración leucocitaria. Además del edema local se observa edema remoto por fuga vascular relacionado con la liberación de histamina, además de la adherencia de leucocitos al endotelio vascular después de quemadura mayor. La adherencia leucocitaria se estima que incrementa la resistencia post-capilar 300 veces, contribuyendo al incremento de la presión intraluminal y a la formación de edema. Ocurre asimismo activación de la vía alterna del complemento posterior a lesión térmica, lo cual se asocia a edema pulmonar por SDRA y colapso vascular debido a shock séptico.

Otras sustancias vasoactivas que intervienen en los eventos post-quemaduras son las prostaglandinas: Prostaciclina (PgI2) y Tromboxanos (TxA2 ) que inducen vasodilatación local, edema y vasoconstricción e isquemia local respectivamente.

La repercusión de la lesión térmica además de los tegumentos, se evidencia en todos los sistemas del paciente, caracterizados a continuación:

Pulmonar: La disfunción pulmonar asociada a lesión térmica, puede ser secundaria a inhalación, aspiración, sepsis, ICC, shock o trauma, puede ser dividida en 3 fases:

1.- Fase de resucitación (0-36 horas): resultante de hipoxia y reoxigenación, CO y toxicidad por cianuro, obstrucción de vía aérea superior por edema de mucosa, complaince torácica alterada por quemaduras circunferenciales, hipertensión pulmonar.

2.- Fase postreanimación (2-6 días): daño pulmonar debido a obstrucción contínua de vía aérea, edema pulmonar y SDRA.

3.- Fase tardía (7 días en adelante): hasta el cierre de las heridas, riesgo de contraer neumonía nosocomial.

Cardiovascular: Inicialmente hay disminución del gasto cardíaco por depleción del volumen sanguíneo, PVC y presión de capilares pulmonares usualmente bajo la normal.

Renal: El riego sanguíneo renal está disminuído inmediatamente después de la lesión térmica. Hay redistribución intrarrenal del flujo, mayor en la corteza interna con perfusión preferencial de nefronas yuxtaglomerulares con características retenedoras de sal.

Hepática: Hay disminución del potencial celular transmembrana. Histológicamente se evidencia vacuolación citoplasmática de hepatocitos centrolobulares, congestión de sinusoides y venas centrales, colestasis canalicular e ictericia, hiperglicemia.

Hematicas: a.- Plaquetas: trombocitopenia moderada en los primeros días, seguida de trombocitosis (2-4 veces de lo normal) al final de la primera semana.
b.- Factores de coagulación: PT, PTT y TT muestran pocos cambios posterior a la quemadura. Hay incrementos significativos en el fibrinógeno, factor V y VII. Trombocitopenia persistente se asocia con pobre pronóstico y debe sospecharse sepsis.
c.- Glóbulos Rojos: posterior a la quemadura hay disminución en la masa de glóbulos rojos asociados a células rojas fragmentadas. Bajos niveles de Hb. Son enmascarados den la fase temprana debido a la hemoconcentración por la pérdida de fluido desde el intravascular.

SNC: Presentes hasta en 14% de los pacientes pediátricos quemados, asociándose la disfunción como una toxina no identificada, como la causa de encefalopatía postquemadura. Hipoxemia temprana y tardía asociada con edema pulmonar, hipovolemia, trombosis de venas corticales y gliosis con manifestaciones tales como: convulsiones, obnubilación, coma o alucinaciones.

Gastrointestinales: Las úlceras de stress (Curling) en estomágo o duodeno son una complicación amenazadora pero prevenibles en los pacientes quemados. Quemaduras graves se asocian con alteraciones en la permeabilidad intestinal e incremento en la translocación de bacterias intestinales, así como también colecistitis acalculosa e ileo gástrico.

Metabólico: En grandes quemados el estado metabólico está caracterizado por ruptura de músculo esquelético, consumo de O2 aumentado, lipólisis y gluconeogénesis hepática.

Inmunidad: El compromiso inmunológico está asociado con la extensión de la quemadura. La lesión térmica causa ruptura de la barrera mecánica local contra las bacterias, otros defectos inmunológicos post-quemaduras incluyen: cambios en concentración y actividad del complemento (C5), disminución de fibronectina circulante, disminución de actividad opsónica sérica, disminución de la actividad de los macrófagos, linfocitos y neutrófilos y SER, así como disminución de los anticuerpos circulantes.

Hay factores que determinan la gravedad de una quemadura: extensión, profundidad, localización, agente etiológico, edad, lesiones o enfermedades asociadas. Se les clasifica arbitrariamente en leves, moderadas y graves lo cual permite orientar la conducta a seguir:

1. Leves:
Quemaduras superficiales < 15%SC.
Profundas < 2%

2. Moderadas:
Quemaduras superficiales 15-30% SC
Profundas 2-10%

3. Graves:

Quemaduras superficiales > 30% SC
Profundas > 10%
Lesiones vía aérea, cara, manos, pies, genitales.
Lesiones viscerales o enfermedades asociadas
Quemaduras circunsferenciales en los miembros o tórax.

El tamaño de las quemaduras se expresa como porcentaje de la superficie corporal total pudiendo estimarse por la regla de los nueve en pacientes mayores de 15 años, en niños menores necesita una medida más exacta que tome en cuenta la edad del paciente dadas las diferencias anatómicas.

Otra regla sencilla es tomar la mano del paciente como 1% de su superficie corporal y en base a esto hacer el cálculo.

La profundidad de las quemaduras ha sido tradicionalmente clasificado en términos de grados (1º-4º grado), actualmente se clasifican en: superficial, espesor parcial superficial, espesor parcial profundo y espesor total.

1.- Quemadura superficial: Caracterizada por eritema, edema moderado y dolor, ocasionalmente ampollas. La lesión está limitada al epitelio. No se requiere tratamiento excepto para el alivio del dolor. Producida por exposición al sol.

2.- Quemadura de espesor parcial superficial: La lesión ocurre en la epidermis y porciones variables de la dermis (leve), es roja, suave, edema importante, húmedas, ampollas y dolor severo, en pocos días se tornan pálidas a medida que se forma la escara, pueden observarse papilas dérmicas como pequeños puntos rojos separados por intervalos no mayor de 1 mm. Curan en 10-12 días sin restricciones o muy pequeñas.

3.- Quemaduras de espesor parcial profundo: Hay necrosis a través de casi toda la dermis, con preservación de la porción más profunda de las papilas dérmicas y de los apéndices cutáneos, curan en 6 semanas pudiendo acompañarse de retracción. Si se produce desnutrición o infección pueden convertirse en quemaduras de espesor total. Clínicamente es húmeda y suave, la escara es más blanca que la anterior y más gruesa. Las papilas dérmicas no son visibles a través de la escara o si son visibles están separados por una distancia de 2-3 mm.

4..- Quemaduras de espesor total: el área necrótica se extiende a través de todas las capas de la piel hasta la grasa subcutánea. Curan con retracción. La apariencia es usualmente secas y grisáceas y no blanquean a la presión y no dolorosos al tacto, con escaso edema.

El cálculo de la superficie corporal y el porcentaje lesionado constituyen una de las medidas más importantes en el tratamiento de las quemaduras. Los errores en este aspecto del tratamiento, se magnifican al estimar las cantidades de líquidos, electrólitos y proteínas que se deben administrar durante el primer día y repercuten en la evolución del paciente. Al calcular la extensión total de las quemaduras, se deben tomar en cuenta solo las lesiones de espesor parcial superficial, profundo y las de espesor total.

Criterios de Hospitalización:

Quemaduras de más de 10% SCT.
Quemaduras en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexión.
Quemaduras eléctricas.
Atención inadecuada en el hogar.
Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida.
Sospecha de quemaduras de las vías aéreas.
Pacientes menores de 2 años.
Quemaduras intencionales.

¿Qué pacientes deben ser atendidos en una Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Pediátricos?.

Superficie quemada mayor del 25%, con quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total.
Quemaduras faciales.
Dificultad respiratoria.
Deshidratación grave.
Quemaduras por fuego directo o eléctricas.

Manejo inicial:

El cuidado inicial de la víctima quemada recomendada por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirugía está dirigido al manejo de la vía aérea comprometida, detener el proceso de quemadura e iniciar la resucitación hídrica. Toda la ropa debe ser retirada ya que el material sintético puede convertirse en residuo plástico caliente que continúe quemando al paciente. Los sitios quemados por químicos deben ser lavados con abundante agua.
Pacientes cuya quemadura abarque más del 20% SC generalmente requieren reposición de volúmen IV.

La atención del paciente quemado se ha de planear en forma ordenada, una lista detallada de prioridades evita pérdidas de tiempo y requiere cierto orden.
En la sala de urgencias medidas que requieren acción inmediata: evitar confusión, usar gorra y mascarilla, recoger datos en historia clínica que incluyan circunstancias del accidente, salud previa, vacunas, alergias, enfermedades asociadas.

1.- Fluidoterapia Inicial: La restauración del volumen intravascular con soluciones que contienen sal han mejorado la sobrevivencia de los pacientes quemados. Muchas fórmulas útiles han sido usadas para estimar los volúmenes requeridos para reponer las pérdidas y mantener la hidratación intravascular. Existen controversias en relación en cuanto al uso de soluciones isotónicas vs. Hipertónicas, coloides vs. Cristaloides, lo importante es no apegarse a esquemas rígidos y adecuarlos a cada paciente. El objetivo principal de la fluidoterapia inicial en pacientes quemados es mantener el volúmen intravascular, asegurar diuresis de 0,5 a 1cc/Kg/h y proveer adecuada perfusión tisular. La liberación masiva de catecolaminas después de la agresión térmica ayuda a mantener la presión arterial sistémica a pesar de la hipovolemia significativa.

Los niños con quemaduras > 15% SC requieren resucitación intravenosa, si la quemadura es mayor de 30% SC se requiere colocar un catéter IV de preferencia central o 2 vías periféricas de buen calibre.

La fórmula usada en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital de Niños "J. M. de los Ríos" para la restitución hídrica:

Fórmula de Carvajal:

Primeras 24 horas:
Ringer Lactato:
5000 cc/m2 SCQ + 2000 cc/m2 SC
Administrando la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas.
Segundas 24 horas:
4000 cc/m2 SCQ + 1500 cc/m2 SC
Iniciando la administración de coloides (albúmina, plasma) a partir de las primeras 8 horas postquemaduras.

Otras fórmulas usadas son:

Fórmula Parkland:

Primeras 24 horas:
4 cc kg. x % SCQ, 50% en 8 horas y 50% en las restantes 16 horas con Ringer Lactato + 1500 cc/m2 SCT.

Segundas 24 horas:
Líquidos de mantenimiento 1500 cc/m2/día iniciando con glucosa hipotónica.

Fórmula de Duke:

Primeras 24 horas:
3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/día.

Después de completado el 2do. día de postquemaduras, la alimentación enteral puede ser iniciada, pero si se necesita aún fluidoterapia IV, debe suplir y mantener los niveles normales de Na, P, Ca, Mg, K.

En las primeras horas de postquemaduras las pérdidas insensibles en el paciente quemado son elevados y debemos calcularlos según la fórmula:
PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solución 0,9%.

Una vez hechas las curas y cubiertas las quemaduras las pérdidas insensibles se reducen en un 50%, La pérdida insensible de agua total se relaciona de modo lineal con la extensión térmica. Si estas pérdidas no son compensadas puede aparecer deshidratación con hipernatremia grave y coma hiperosmolar.

El uso de soluciones hipertónicas de sales de Na (250 mEq Na/ Lt) reducen el volúmen de líquido para la reanimación en un 40% sin incrementar la carga neta de Na.

Debemos desnudar al paciente con el fin de evaluar de forma íntegra al mismo y evidenciar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida (fracturas, heridas, etc). Evidenciar el estado de lucidez y de oxigenación y cubrirlo con sábanas estériles.

Garantizar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada ventilación y oxigenación. Si es necesario intubar el paciente vía orotraqueal o nasotraqueal, sujetando el tubo con seguridad mediante cintas que rodeen la cabeza y el cuello, o incluso fijándolo con alambres o suturas a los dientes ya que el adhesivo no se adhiere con firmeza a la cara quemada. Algunas veces se recurre a la traqueotomía. La intubación está indicada en todas aquellos pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA ya que de esta forma logramos controlar los parámetros ventilatorios de forma precoz. Así mismo está indicada la intubación endotraqueal en pacientes con sospecha de quemadura de vías aéreas superiores, como lo es en accidentes ocurridos por fuego directo y en sitios cerrados en los cuales el paciente presenta al exámen físico quemaduras de las fosas nasales, estridor y tos, y en los casos de gran edema facial.

Si es necesario el uso de relajantes musculares para facilitar la intubación es imperativo la administración de la clase no despolarizantes en vez de succinilcolina por la hipercalemia inducida. El período de riesgo inducido por la succinilcolina va de 5-15 días posterior a la quemadura hasta 3-16 meses.

La causa más frecuente de muerte en los pacientes quemados es la infección ya que a pesar de todas las medidas de asepsia y antisepsia administradas, todas las quemaduras son finalmente colonizadas, primero por las bacterias endógenas del paciente y posteriormente por las cepas hospitalarias. Dado que la zona coagulada de la quemadura es avascular, ni los propios mecanismos de defensa del organismo ni los antibióticos sistémicos pueden combatir eficazmente a las bacterias en la zona. Es por ello que en las quemaduras se aplican agentes antimicrobianos tópicos, los cuales logran reducir el número de bacterias en la escara, no mantienen estéril la herida. Estas son la Sulfadiazina Argéntica (Silvadene), Mafenida, Furacina.

Los antibióticos sistémicos usados de rutina son la Penicilina cristalina más un aminoglicósido en aquellos pacientes quemados "vírgenes" ya que se supone que en las primeras 48 horas las quemaduras bién tratadas están estériles. De acuerdo a la evolución del paciente y los cultivos reportados se irá rotando el esquema de antibioticoterapia dependiendo de los gérmenes y sensibilidad de los mismos en el sitio de hospitalización. Es importante conocer el esquema de vacunación del paciente quemado para decidir la administración del toxoide tetánico o antitoxina tetánica según sea el caso. En niños sin inmunización activa iniciar la Terapia Antitetánica con la primera dosis de Toxoide Tetánico 0,5 cc IM y simultáneamente pero en otra área corporal inyectar 250 U.I. de Globulina Antitetánica Humana o la heteróloga 1500 Uds. En pacientes con inmunidad activa, si han pasado más de 5 años, pero menos de 10 años de la última dosis, inyectar 0,5 cc de Toxoide tetánico, si han pasado más de 10 años 0,5 cc de Toxoide Tetánico y 250 UI de Globulina Tetánica Humana.

Se deben insertar sondas en el paciente quemado grave tales como sonda vesical para vigilar el gasto urinario el cual debe oscilar entre 0,5-1 cc/Kg/h. Sonda nasogástrica ya que en las primeras 48 horas se presenta Ileo Gástrico y Colónico, disminuyendo así el riesgo de aspiración y regurgitación gástrica. Colocar catéteres venosos (mínimo 1 acceso en gran vena) y en grandes quemados, línea arterial para monitorización de presión arterial invasiva, considerando algunos autores que en caso de grandes áreas de superficie corporal quemada la posibilidad de insertar los catéteres venosos en las áreas quemadas (que se suponen estériles) dejando las zonas no quemadas para posterior rotación de catéteres.

Recordar siempre el manejo del dolor en todo paciente y en especial en los pacientes quemados así como el manejo del stress, por lo cual está indicado sedación con diacepam, midazolam, entre otros y la analgesia (meperidina: 1 a 1,5 mgrs/Kgr/dosis cada 4 horas, morfina a 0,1 a 0,2 mgrs/Kg/ dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis).

Se deben realizar de rutina cultivos periódicos de la quemadura (1-2 veces por semana), los más exactos son los cultivos cuantitativos de biopsia. Además de la administración sistémica de antibióticos, puede ser de utilidad el debridamiento de la herida y ocasionalmente inyección de antibióticos bajo la escara. La escisión precoz agresiva de las zonas desvitalizadas junto con injertos de piel, considerada en la actualidad la mejor forma de evitar la sepsis de la quemadura.
El soporte nutricional del niño quemado es extremadamente importante, debido al elevado metabolismo basal y al efecto deletéreo de la nutrición insuficiente y de la malnutrición sobre el sistema inmunitario y la curación de las heridas. Se pueden usar varias fórmulas para calcular los requerimientos nutricionales:

Necesidades de mantenimiento más Kcalorías para el área quemada:

1800 Kcal/m2 CST/día + 2000 Kcal/m2 SCQ/ día o
60 Kcal/Kg + 35 Kcal x % CSQ

Con una relación de calorías no proteícas/ N2 : 150:1 hasta 100:1.

Suministrar protección gástrica con bloqueantes de receptotes H2 y/o antiácidos por sonda nasogástrica 10-15 cc c/4 hs. Para prevenir la producción de gastritis erosiva y úlceras de stress (Ulceras de Curling).

De ser posible se debe iniciar la alimentación enteral por sonda tipo Dob-Hoff (transpilórica) ya que es más fisiológica contribuyendo a el mantenimiento de la integridad del epitelio digestivo y disminuyendo la posibilidad de translocación bacteriana. Debe monitorizarse la nutrición mediante el peso corporal y determinaciones de proteínas plasmáticas, en especial albúmina, globulina y transferrina. Los estudios de balance nitrogenado suelen ser inexactos ya que através de la quemadura se pierden numerosas proteínas.

De todo lo expuesto, se desprende que el manejo de un paciente quemado es una experiencia estresante para el niño, la familia, así como para el personal de salud. El miedo, el dolor, el abandono y el quedar desfigurado contribuyen a los problemas emocionales del niño posterior a las quemaduras, ameritando tanto en la fase aguda como en la crónica de soporte psicológico jugando un rol importante el psicólogo clínico, como componente del equipo multidisciplinario que debe atender el paciente quemado desde su ingreso a hospitalización hasta su reinserción a las actividades cotidianas.
Cuál es la causa de las quemaduras en los niños?
Llamamos quemaduras a las lesiones corporales debidas a la acción del calor en todas sus formas. A pesar de que la piel resiste amplias variaciones de temperatura, en niños pequeños pueden producirse lesiones graves y destructivas a partir de los 40º, si el calor actúa el tiempo suficiente.

Podemos clasificar las quemaduras, según la naturaleza del agente responsable, en cuatro grupos:

Quemaduras térmicas
Son las producidas por contacto directo con una fuente de calor o calor radiante. Son las más frecuentes en niños (85%). Pueden producirse por contacto directo con llamas o con líquidos a temperaturas elevadas (quemaduras por escaldaduras), representando estas últimas el 65% de los casos. En incendios domésticos y lugares cerrados puede producirse el denominado "síndrome de inhalación de humo", un cuadro muy grave que cursa con quemaduras internas en la vía aérea, instauración brusca de insuficiencia respiratoria, encharcamiento pulmonar e incluso la muerte.
Quemaduras eléctricas
Son las producidas por contacto con un conductor eléctrico. Siempre van a ser potencialmente más graves de lo que pudiera indicar su aspecto externo. Si la corriente pasa por la cabeza se produce la muerte instantánea. Pero si no pasa, existe un riesgo muy elevado de sufrir parada cardiaca (en forma de "fibrilación ventricular", un tipo de contracción anárquica y desorganizada de las fibras cardiacas que no es capaz de bombear la sangre a los tejidos), por lo que se hace fundamental iniciar las medidas de reanimación básica lo antes posible.
Quemaduras químicas
Se producen por el contacto con determinadas sustancias químicas cáusticas del ambiente doméstico.
Quemaduras por radiación
Se deben a la acción de radiaciones ionizantes por explosiones atómicas y efecto explosivo. Muy raras en nuestro medio.




¿Cuál es la magnitud real de este tipo de lesiones?
La magnitud del problema es enorme si consideramos que las quemaduras constituyen la segunda causa de muerte en niños menores de 4 años y la tercera en menores de 14 años. El grupo más frecuentemente afectado es el de los varones menores de 2 años. Las áreas más afectadas son las extremidades superiores (70%), siguiendo la cabeza y el cuello (50%).

En Estados Unidos ocurren de 300.000 a 500.000 lesiones de este tipo cada año, la mayoría en el domicilio y, por tanto, evitables. Por fortuna, la mayoría de estas quemaduras son menores y no requieren excesiva atención, pero a pesar de ello, las quemaduras de importancia acarrean gran alarma familiar, enormes gastos y demanda asistencial hospitalaria durante mucho tiempo. Las implicaciones socioeconómicas son muy importantes debido a la gran mortalidad y las graves secuelas; y, en ocasiones, traducen el drama familiar de una situación de malos tratos y abusos.



¿Qué alteraciones provocan las quemaduras en el niño?
Por contacto directo con la fuente calorífica o por radiación, el calor llega a los tejidos produciendo una destrucción más o menos extensa que constituye la quemadura. La muerte celular (en niños pequeños a partir de los 40º) se produce en virtud de unos mecanismos todavía no aclarados en los que intervendría la alteración de las proteínas de los tejidos corporales y la inhibición funcional de sistemas enzimáticos vitales para las células. La piel, al ser destruida por la acción del calor, pierde su propiedad de barrera protectora contra la evaporación de agua y la pérdida de calor, y su misión de defensa ante la entrada de gérmenes. En consecuencia, se pierde agua, calor y se favorecen las infecciones.

Sobre los vasos sanguíneos, el efecto del calor y la liberación de sustancias procedentes de la destrucción celular, dan lugar a una vasodilatación de las arteriolas, responsable del aumento de la temperatura local y del enrojecimiento. Si la acción del calor es más intensa o duradera, se produce un aumento de la permeabilidad vascular, separándose las células que tapizan los vasos, lo que origina una salida de líquidos del espacio vascular al exterior. Esta afectación es máxima a las 0,5-1 horas tras la quemadura (los niños pierden más líquido que los adultos). A menos que se reciba un tratamiento adecuado, las quemaduras superiores al 10% de la superficie corporal en niños menores de 2 años, pueden producir un estado de shock debido a la pérdida del volumen sanguíneo circulante. La disminución del riego sanguíneo ocasiona alteraciones en todas las células del organismo, con fallo multiorgánico, siendo especialmente sensible el riñón.



¿Cómo se clasifican y cuáles son las características de las quemaduras según su profundidad?

Ver imagen
La profundidad de la quemadura es directamente proporcional a la temperatura del agente vulnerante, al tiempo de actuación del mismo y a la resistencia de la piel al calor. Según su profundidad hablamos de:

Quemaduras de primer grado
Afectan a la epidermis, capa más superficial de la piel. Se caracterizan por:
Hay daño epidérmico superficial.
Son muy dolorosas porque las terminaciones nerviosas están intactas.
Son de color rojo.
Hay ausencia de ampollas.
Curan en 5-10 días con restitución total sin cicatriz.
Quemaduras de segundo grado
Dérmicas superficiales
Afectan a la epidermis y dermis.
Son de color rosa/rojo.
Aparecen ampollas muy dolorosas por afección vascular, salida de líquido y sensibilización nerviosa.
Curan en 1-2 semanas sin cicatriz.
Dérmicas profundas
Afectan toda la dermis.
Son de color rojo oscuro.
No aparecen ampollas.
Hay dolor a la presión, pero no al tacto.
Suele quedar una cicatriz, a veces exagerada.
En ocasiones requieren injerto cutáneo.
Quemaduras de tercer grado
No son dolorosas, por la destrucción de las terminaciones nerviosas sensitivas.
Son de color blanco (o negro si hay carbonización).

EVALUACIÓN INICIAL
Diagnóstico
Los conceptos básicos para el diagnóstico de una quemadura infantil son cuatro:

Profundidad
Extensión
Localización
Edad


Profundidad
La profundidad de la quemadura determina la evolución clínica que seguirá el proceso. Su determinación no es fácil, sobretodo en las primeras horas. Existen numerosas clasificaciones de profundidad en la literatura médica. Algunas de ellas están expresadas en grados 1º, 2º, etc.

Por la información clínica que entrega y su sencillez de aplicación, la clasificación de Fortunato Benaim es una de las clasificaciones más usadas en la actualidad en el paciente pediátrico.

F. Benaim distingue tres tipos de quemaduras según la profundidad:

Tipo A o Superficial
Tipo B o Profunda
Tipo AB o Intermedio
Las quemaduras de tipo A se caracterizan por el enrojecimiento de la piel, con posterior formación de flictenas, que al romperse, permiten observar un punteado hemorrágico fino. El dolor es intenso y la piel conserva su turgor normal.

Las quemaduras B, en las que hay destrucción total, no existe dolor. La piel está dura, acartonada y su color es blanquecino o gris. Se puede observar en ocasiones, los vasos de la red capilar superficial, coagulados.

Entre ambas formas se encuentra el tipo AB o intermedio cuyas características clínicas pertenecen a uno u otro tipo y que el tiempo y manejo se encargarán de ir definiendo.

Con criterio práctico, esta clasificación de Benaim dará una pauta segura de la evolución que tendrá la lesión.

Así las quemaduras tipo A epidermizarán en un plazo variable de 15 a 20 días sin dejar cicatriz. Las quemaduras tipo B formarán una escara que deberá ser eliminada o se eliminará sola, y necesitarán injertarse o cicatrizarán dejando secuelas retráctiles importantes en ambos casos.



Extensión
La determinación de la superficie corporal quemada debe ser determinada en el niño, con mucha exactitud, ya que expresa el pronóstico vital de la lesión.

De la extensión depende en gran parte la posibilidad de shock del paciente. Si se sobrestima, se corre el riesgo de sobrehidratación. Por otra parte, si se subestima, el niño se deshidratará. Todas las fórmulas de reposición de líquidos en el quemado están basadas en la extensión.

En el adulto se usa la tabla "de los nueve" o de Pulasky-Tennison6. Los segmentos corporales tienen valores iguales a 9 o múltiplos de esta cifra. Así la cabeza y los miembros superiores representan cada uno 9%, la cara anterior al tronco, la cara posterior y cada miembro inferior 18%, los genitales 1%.

Esta regla no puede ser aplicada a los niños ya que la superficie de los segmentos corporales varía de acuerdo con su edad. Así el RN tiene muy desarrollada la cabeza (18%) y reducidos los miembros inferiores (14%). Esta diferencia irá cambiando con el crecimiento.

En 1944, Lund y Browder6 determinaron los valores de los segmentos corporales en cada edad. Esto se observa en el siguiente esquema tomado del Hospital Sick Children de Edimburgo.



Figura 1



Un método útil y práctico en los pequeños, consiste en aplicar la regla de la palma de la mano para medir la extensión de la superficie quemada. Para estos efectos se considera que la superficie de la palma equivale a un porcentaje igual al 1%.



Localización
La localización de una quemadura será responsable del pronóstico. Así una lesión profunda que afecte pliegues de flexión, generará retracción y secuelas funcionales con toda probabilidad.

Existen "zonas especiales" que son potenciales productoras de secuelas: todos los pliegues de flexión, cara, manos y pies. En la figura Nº2 se puede observar la localización de quemaduras que pueden dejar secuelas funcionales o estéticas.



Figura Nº2



Como se puede observar, quemaduras profundas (B) localizadas en zonas específicas podrían no tener gravedad del punto de vista vital, pero sí, desde el punto de vista funcional o estético (quemaduras de cara o de mano).

Edad
"Los niños no son adultos pequeños".

El niño tiene un desarrollo que no es vertical. Sus sistemas van creciendo cumpliendo etapas que no suelen ser coincidentes a las de un adulto menudo. De ahí que presenten respuestas diferentes ante una misma agresión.



Diferencias Adulto-Niño
Labilidad hídrica. Los niños tienen muy pocas reservas de agua. El recambio diario de líquidos en un lactante representa la mitad de su líquido extracelular. El adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas. Por eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. Al mismo tiempo es más fácil su recuperación.

La piel infantil es más fina, por lo que un mismo agente produce en el niño quemaduras más profundas que en el adulto. El tejido subcutáneo infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.
Los segmentos corporales tienen diferencias fundamentales, como ya se vio anteriormente. Así la cabeza de un lactante menor representa un 18% de su superficie versus un 9% en el adulto. Esto es compensado con la disminución de superficie de los miembros inferiores, en especial los muslos que es la zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el niño tiene menos superficie disponible para injertos.
Existen diferencias también en la función renal y en los sistemas cardíaco y respiratorio.


Pronóstico
El resultado de una quemadura es muy variable. Una lesión sin importancia vital puede ser muy grave como daño estético o funcional.

Existen entonces diversas gravedades:

Gravedad Funcional. Depende de la localización y la profundidad. Ejemplo quemadura B en un párpado.
Gravedad Estética. También dependiente de la localización y profundidad. Ej. Cicatrices hipertróficas en la cara.
Gravedad Psíquica. Es difícil evaluar el daño psíquico que sufre el niño quemado. Las reacciones durante el tratamiento o las secuelas como consecuencia de este, son absolutamente personales. Todo esto en el contexto de una personalidad en formación y muy a menudo con el agravante del sentimiento de culpa de los padres, con la tendencia a la sobreprotección del niño luego del accidente.
Gravedad Vital. El médico chileno M. Garcés3 ha formulado un código de gravedad bastante preciso para determinar la gravedad vital.

IG = 40 - edad del paciente en años +
% quemadura tipo A*1
% quemadura tipo AB*2
% quemadura tipo B*3



Indice de Gravedad
0 - 40
Leve

41 - 70
Moderado

71 - 100
Grave

101 - 150
Crítico

151 -
Extremo





MANEJO INICIAL DE LAS QUEMADURAS
(Modificado del American Collage of Surgeons, Committee on Trauma)


I. Detener daño mayor:
Extinguir o eliminar ropa inflamada
En quemaduras químicas
Lavado copioso agua
Irrigación ocular prolongada
Remover ropa contaminada
Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor.


II. Mantener ventilación (ABC)
Administrar oxigeno humidificado por máscara
Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación
pelos de fosas nasales chamuscados
Material carbonizado vía aérea superior
Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior
Mantener vía aérea
Intubación endotraqueal en
trauma cervical asociado
trauma torácico severo asociado
edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave
Si se intuba ventilación mecánica


III. Resucitación cardiopulmonar (ABC)
Si no se detecta pulso o actividad cardíaca



IV. Historia
Circunstancias del accidente
Enfermedades previas
Medicamentos
Alergias


V. Examen Físico
Estimar extensión y profundidad de la quemadura
Pesar al niño
Revisar lesiones asociadas


VI. Criterio de hospitalización en niños
Quemaduras mayores a un 10% del área corporal
Quemaduras por inhalación
Quemaduras eléctricas
Quemaduras faciales o periorificiales
Quemaduras químicas
Sospecha de Síndrome Niño Golpeado
Lesión asociada seria o enfermedad preexistente


VII. Reposición de volumen EV
Prevención del shock y alteraciones hidroelectrolíticas. Es el plan terapéutico de mayor importancia en el tratamiento de urgencia del quemado las primeras 48 horas.

Pacientes con quemaduras más de un 10% de superficie corporal
Instalación cánula EV en vena adecuada
Sonda vesical a un sistema de drenaje cerrado
Volumen de reposición: existen dos fórmulas ampliamente difundidas:
1. Fórmula de Parkland:

Ringer lactato - Suero fisol
4 ml x Kg-peso x % superficie quemada
2. Fórmula H. Carvajal (Shriner's Burns Institute Texas)

5.000 ml x m2 de superficie quemada
(Uso de nomograma)
Volumen de mantención
Necesidades basales

100 ml/kg día primeros 10 kg
50 ml/kg día primeros 10 kg
20 ml/kg día los siguientes kgs
Planear administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para obtener 1 cc diuresis/kg peso/hora. 30 - 50 cc diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg.

Las fórmulas de reanimación son guías. En una situación determinada el niño puede requerir volúmenes mayores o menores dependiendo de su respuesta clínica. Las quemaduras más profundas y las lesiones por inhalación pueden aumentar los requerimientos líquidos de manera considerable.

En las quemaduras de moderada y gran extensión es imprescindible el uso de albúmina humana9. Generalmente se efectúa después de las primeras 8 horas (12,5 g/lt de solución calculada). Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas)



VIII. Mantener circulación periférica en pacientes con quemaduras circunferenciales en extremidades.
Signos clínicos de dificultad circulatoria. Incluyen:
Cianosis
Llene capilar dificultoso
Escarotomía
No es necesaria anestesia
Incisión en cara medio - lateral o medio - medial de la extremidad
Incisión a través de articulaciones comprometidas
Incisión sólo hasta permitir que se separen bordes de la escara
Fasciotomía: Sólo cuando la lesión comprometa tejidos subfasciales.


IX. Intubación Nasogástrica
Con succión si hay náuseas, vómitos o distensión abdominal o si las quemaduras son extensas (más de 15%)

En quemados extensos, prevención úlcera gástrica con Ranitidina 5 mg/kg/día



X. Analgesia
Según necesidad.

Dipirona
10 - 30 mg/kg/dosis oral o im

0,5 mg/kg/dosis 24 horas infusión continua

Paracetamol
15 mg/kg/dosis

Morfina
0,5 mg/kg/dosis oral

0,2 mg/kg/dosis im

0,002 - 0,005 mg/kg/dosis/bolo EV

0,5 - 1 mg/kg/dosis infusión continua

Ketarolaco
0,5 - 0,9 mg/kg/dosis EV o im





XI. Profilaxis antitetánica en caso necesario
Uso de antibióticos profilácticos las primeras 24 a 48 horas no tiene beneficios.

Sólo se seleccionará gérmenes de mayor poder patógeno.

El diagnóstico de infección se debe hacer con biopsia bacteriológica. El estudio histológico indicará si existe o no invasión de microorganismos en tejido sano.



XII. Tratamiento local inicial
Limpiar y debridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y desvitalizado
Cubrir quemaduras con apósito estéril seco o sábana limpia
Terapia local
Se puede usar moltopren (poliuretano) o DuoDERM ® aplicados sobre la zona quemada y encima colocar un apósito estéril.
No es conveniente usar antisépticos tópicos ya que no previenen la infección y constituyen un riesgo para la vitalidad de los tejidos.



XIII. Traslado
El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Una vez realizado el aseo quirúrgico, la única cirugía de urgencia a considerar es la escarotomía en quemaduras profundas circulares.

Para el traslado se requiere:

Paciente reanimado y estabilizado
Vía venosa permeable
Quemadura cubierta
Sonda nasogástrica y sonda vesical instaladas
Momento oportuno, traslado rápido
Paciente acompañado
Centro de referencia informado previamente


QUEMADURAS POR INHALACION
Es raro el daño por calor directo en la vía aérea al inhalar aire caliente. Generalmente ocurre por el contenido gaseoso y de partículas de aire (oxido de azufre y nitrógeno). El mayor daño es causado por los compuestos químicos producidos por la combustión (alfombras, revestimientos) en el caso de un incendio.

Los componentes cáusticos del humo producen una reacción inflamatoria local, en la vía aérea, separándose el epitelio ciliado de su membrana basal. Así se forman moldes bronquiales que pueden ser expectorados o causar obstrucción bronquial.

En general las quemaduras por inhalación son graves y su tratamiento requiere uso precoz de ventilación mecánica.



QUEMADURAS ELECTRICAS
Los niños rara vez están expuestos al shock eléctrico por alto voltaje (> 1,000 volts). La mayor parte de las quemaduras eléctricas en ellos, son producto de la corriente del hogar.
Los casos más severos ocurren cuando la piel es expuesta a cables eléctricos. El paso de la corriente a través de los tejidos puede generar intenso calor y producir lesiones en órganos internos, además de la quemadura local en el punto de entrada.

Una de las peores injurias que pueden ocurrir a un niño es la quemadura eléctrica de los labios cuando se introducen un enchufe en la boca. Estas lesiones pueden comprometer el espesor completo del labio, incluso la mucosa oral y pueden requerir de cirugía plástica para su reparación. El peligro es que la zona necrótica central se extienda a la arteria labial.

El sangramiento puede ser severo y brusco, al caer la escara, aproximadamente a la semana de ocurrido el accidente. En estos casos es necesario instruir a los padres para que compriman la zona labial del niño, con dos dedos mientras llegan al servicio de urgencia.


PREVENCION
Las quemaduras pediátricas constituyen una catástrofe que afecta no sólo al niño sino a todo el grupo familiar.
El riesgo vital para el pequeño en ocasiones, es altísimo. En los sobrevivientes, las secuelas funcionales, estéticas y psíquicas son la consecuencia esperada.

Los costos financieros del tratamiento de un niño quemado tanto agudo como el de las secuelas son elevadísimos. Habitualmente los más afectados son los grupos sociales más desposeídos.

Lo más desalentador de toda esta situación es que la enorme mayoría de estos accidentes pueden ser evitados. Un ejemplo evidente lo constituyen los fuegos artificiales.

Si bien los progresos en el rescate y manejo de las quemaduras son estimulantes, el tratamiento más efectivo es y seguirá siendo la prevención. Con respecto a esta última, la educación pública es una de las responsabilidades ineludibles de cualquier miembro del equipo de salud que maneje este tipo de lesiones. Es allí donde debiera ser puesto el énfasis en la pediatría del futuro.

"La manera como una sociedad trata a sus niños refleja no sólo sus cualidades de compasión y cuidado protector, sino también, su sentido de justicia, su compromiso para con el futuro y su interés de mejorar la condición humana de las próximas generaciones. Esta es una verdad indiscutible, tanto para la comunidad de las naciones como para las naciones individuales".